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第三者行為求償事務の各種様式について

1 損害賠償請求事務委託書
 様式第2号(国民健康保険・後期高齢者医療・介護保険)(Excel)
 福祉医療用(Excel)

2 委任状(保険者→国保連合会)
 様式第3号(国民健康保険・後期高齢者医療・介護保険)(Word)
 福祉医療用(Excel)

3 交通事故証明書(自動車安全センターから発行されます)
 ※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合、または警察署への届出がない場合には
   併せて人身事故証明書入手不能理由書(Excel)が必要です。
   (この書類は加害者の署名捺印が必要です。また、加害者よりご協力いただけない
    場合には、その旨をご記入いただき提出となります。)

4 事故発生状況報告書
 事故発生状況報告書(Excel)

5 同意書(被保険者が記入)
 国民健康保険用(Excel)
 後期高齢者医療用(Excel)
 介護保険用(Excel)
 福祉医療用(Excel)
 ※保険会社より送付されてきた書類の中で、同意書の様式が本ページの様式と異なる場合は
   ご相談ください。

6 診療報酬明細書
 介護給付費給付実績明細書

7 給付内訳書
 国民健康保険用(Excel)
 後期高齢者医療用(Excel)
 介護保険用(Excel)
 福祉医療用(Excel)

8 月別給付内訳書
 国民健康保険用(Excel)
 後期高齢者医療用(Excel)
 介護保険用(Excel)
 福祉医療用(Excel)

9 第三者行為による傷病届
 第三者行為による傷病届(Excel)
 ※加害車両の自賠責保険が車台番号で契約されている場合は、必ず車検証の写しを添付して
   ください。



秋田県国民健康保険団体連合会