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介護給付費の請求及び受領に関する届

★ 新たに事業所を開設する場合や、届出内容に変更がある場合は、次のとおり本会へ提出してください。

@提出するもの
 ・事業所新設の場合   → 介護給付費の請求及び受領に関する届(新設) 【PDF】
 ・届の内容変更の場合 → 介護給付費の請求及び受領に関する届(変更) 【PDF】
 ※申請者以外の方が受領者となる場合は「委任状(PDF)」を添付してください。 

A提出期日
新設   請求開始前月の20日必着
変更 振込先関連情報変更 変更適用開始年月(支払月)の前月の20日必着
振込先関連情報以外の変更 変更適用開始年月(請求月)の前月の20日必着
 ※記入要項(下記)を参照の上、期日までに本会介護保険課へ送付してください。




『介護給付費の請求及び受領に関する届』 記入要項



記入項目 記入要領
@提出日 この届を国保連合会に提出(郵送)する日を記入してください。 【注1】
A申請者 住所 事業所の申請者(開設者(法人等))の住所を記入してください。 【注1】
B申請者 名称
        代表者氏名
事業所の申請者(開設者(法人等))の名称及び代表者氏名を記入し、押印してください。 【注1】
C事業所番号 県から付番された事業所番号を記入してください。 【注1】
D事業所名称(フリガナ) 事業所の名称、電話番号、FAX番号を記入してください。 【注1】
E所在地(フリガナ) 事業所の所在地を記入してください。 【注1】
F請求者(フリガナ) 請求者となる方の氏名を記入してください。
G振込先金融機関 介護給付費を受領する為の振込先金融機関の名称・金融機関コード番号を記入してください。
H支店名 介護給付費を受領する為の振込先金融機関の本・支店名称と支店番号を記入してください。
I口座番号 振込先口座の該当する種別を○で囲み、口座番号を右詰め記入してください。 【注2】
J受領者(口座名義人) 介護給付費を受領される方(振込先口座名義人)の名称を記入し、通帳の読み仮名を確認できる部分をコピーして添付してください。
また、B申請者とJ受領者が異なる場合には、別添の委任状を添付してください
K届出理由 届出の理由に該当するものに○をして下さい。(複数選択可)
「その他」を選択した場合は、変更内容も記入してください。
L(新設)請求開始年月
  (変更)変更適用開始年月
届出の内容で、請求/支払を開始する年月を記入してください。
(「サービスの提供開始月」ではありません。)
M請求媒体 介護給付費の請求に使用する媒体に該当する番号一つだけに○をしてください。
複数選択はできません。
「1:伝送」を選択された場合は接続先電話番号を併せて記入してください
  また、接続回線はISDN方式のみとなります。
N備考 上記事項以外に特記すべき、または通知する事項がありましたら記入してください。

※注意
【注1】記入項目について、県への届出と同様の名称・所在地・番号等を記入してください。
【注2】振込先口座の金融機関コード番号と支店番号は必ず記入してください。
    通帳のコピーも忘れずに添付してください。
※提出期限は、請求開始月の前月20日(必着)となります。 
  G〜Jの変更(振込先の変更)の場合は支払月の前月の20日(必着)となります。



秋田県国民健康保険団体連合会