事業について
事業について 保険者事務の共同処理 診療報酬審査支払事業
介護保険 保健事業 調査・統計事業 広報事業 その他事業


診療報酬審査支払事業
 
(1)審査及び支払業務

 診療報酬とは、被保険者が保険医療機関(病院等)で診療、薬剤、手術などの治療を受けた場合、保険者から保険医療機関に支払われるものです。
 連合会では、その診療報酬の審査及び支払に関する事務を保険者から委託を受け行っています。


(2)診療報酬審査委員会

 診療報酬審査委員会は、国保法第87条の規定により診療報酬の審査を行うため、連合会に設置することになっています。
 構成は、「審査を受ける側」「審査を委託する側」「中立的立場の公益側」の三者で、知事が定めるそれぞれ同数の保険医及び保険薬剤師を代表する委員、保険者を代表する委員および公益を代表する委員をもって組織し、知事が委嘱しています。

 また、診療報酬審査委員会は、保険医療機関等より請求のあったレセプトについて、保険医療養等担当規則及び社会保険診療報酬点数表等や、その他関係法令等に照らして審査しています。

 なお、審査の厳正かつ公平を図るため、委員会に審査専門部会(高額レセプト)、再審査部会(再審査を依頼されたレセプト)、審査小委員会(審査委員会の円滑な運営及び諸問題について協議)及び国保・社保審査連絡協議会(国保と社保の疑義事項について協議)を設置しています。
 また、超高額レセプトの審査については、国保中央会に設置された特別審査委員会に審査を委託しています。


(3)柔整療養費審査委員会

 柔整療養費の審査は、連合会に柔整療養費審査委員会を設置し行っています。
 構成は保険医から2名(保険者を代表する者、学識経験者)及び柔道整復師から2名(施術担当者を代表する者、学識経験者)となっており、委員は連合会理事長が委嘱しています。


秋田県国民健康保険団体連合会