介護給付費の請求及び受領に関する届
新たに事業所を開設する場合や、届出内容に変更がある場合は、次のとおり本会へ提出してください。
① 提出するもの
※申請者以外の方が受領者となる場合は「委任状【PDF】【Word】」を添付してください。
② 提出期日
新設
請求開始前月の20日必着
変更
※記入要項(下記）を参照の上、期日までに本会介護保険課へ送付してください。
振込先関連情報変更
変更適用開始年月（支払月）の前月の20日必着
振込先関連情報以外の変更
変更適用開始年月（請求月）の前月の20日必着
『介護給付費の請求及び受領に関する届』 記入要項
①提出日
この届を国保連合会に提出（郵送）する日を記入してください。 【注1】
②申請者 住所
事業所の申請者（開設者（法人等））の住所を記入してください。 【注1】
③申請者 名称
代表者氏名 事業所の申請者（開設者（法人等））の名称及び代表者氏名を記入し、押印してください。 【注1】
④事業所番号
県から付番された事業所番号を記入してください。 【注1】
⑤事業所名称（フリガナ）
事業所の名称、電話番号、FAX番号を記入してください。 【注1】
⑥所在地（フリガナ）
事業所の所在地を記入してください。 【注1】
⑦請求者（フリガナ）
請求者となる方の氏名を記入してください。
⑧振込先金融機関
介護給付費を受領する為の振込先金融機関の名称・金融機関コード番号を記入してください。
⑨支店名
介護給付費を受領する為の振込先金融機関の本・支店名称と支店番号を記入してください。
⑩口座番号
振込先口座の該当する種別を○で囲み、口座番号を右詰め記入してください。 【注2】
⑪受領者（口座名義人）
介護給付費を受領される方（振込先口座名義人）の名称を記入し、通帳の読み仮名を確認できる部分をコピーして添付してください。
また、③申請者と⑪受領者が異なる場合には、別添の委任状を添付してください。
⑫届出理由
届出の理由に該当するものに○をして下さい。（複数選択可）
「その他」を選択した場合は、変更内容も記入してください。
⑬（新設）請求開始年月（変更）変更適用開始年月
届出の内容で、請求／支払を開始する年月を記入してください。
（「サービスの提供開始月」ではありません。）
⑭請求媒体
介護給付費の請求に使用する媒体に該当する番号一つだけに○をしてください。
複数選択はできません。
⑮備考
上記事項以外に特記すべき、または通知する事項がありましたら記入してください。
※注意
【注1】記入項目について、県への届出と同様の名称・所在地・番号等を記入してください。
【注2】振込先口座の金融機関コード番号と支店番号は必ず記入してください。通帳のコピーも忘れずに添付してください。
